Kiedy Tobian i in. (Wydanie z 26 marca) pobierał próbki tylko żołędzi dla wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), gwarantował pozytywne odkrycie, ponieważ lokalizacja wirusa HPV na penisie różni się w zależności od obrzezania.25 Nieoczyżeni mężczyźni z HPV mają wirusa na żołędziach 65 W większości przypadków obrzezani mężczyźni z HPV mają wirusa na żołędzi w 48% przypadków.2 W związku z tym pobieranie próbek tylko z żołędzi nie będzie miało większego znaczenia niż ryzyko HPV wśród obrzezanych mężczyzn o około 35%. Jeśli liczby podane w badaniu Tobiana i współpracowników zostaną skorygowane o to obciążenie próbkowania, iloraz szans osiągnie 0,83 (95% przedział ufności [CI], 0,56 do 1,24), który nie jest już statystycznie istotny.
Podobnie, mężczyźni w grupie interwencyjnej badania zostali poinstruowani, aby powstrzymać się od seksu do czasu wyleczenia, ale nie dokonano korekty tej różnicy ekspozycji, gdy określono ryzyko zakażenia wirusem opryszczki pospolitej (HSV). Jeśli czas ekspozycji zostanie skorygowany o 6 tygodni, aby umożliwić uzdrowienie, nieskorygowany współczynnik ryzyka nie jest już znaczący (współczynnik ryzyka 0,81; 95% CI, 0,63 do 1,03). W związku z tym pozytywne wyniki zgłoszone przez Tobian et al. można całkowicie wytłumaczyć próbą i tendencją wyprzedzającą.
Michelle R. Storms, MD
Michigan State University College of Human Medicine, Marquette, MI 49855
5 Referencje1. Tobian AAR, Serwadda D, Quinn TC, et al. Obrzezanie mężczyzn w profilaktyce zakażeń HSV-2 i HPV oraz kiły. N Engl J Med 2009; 360: 1298-1309
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Weaver BA, Feng Q, Holmes KK, i in. Ocena lokalizacji narządów płciowych i technik pobierania próbek w celu wykrywania DNA wirusa brodawczaka ludzkiego u mężczyzn. J Infect Dis 2004; 189: 677-685
Crossref Web of Science Medline
3. Aynaud O, Piron D, Bijaoui G, Casanova JM. Czynniki rozwojowe zmian cewki moczowej u człowieka: korelacja z obrzezaniem. BJU Int 1999; 84: 57-60
Crossref Web of Science Medline
4. Hernandez BY, Wilkens LR, Zhu X, i in. Obrzezanie i infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego u mężczyzn: porównanie specyficzne dla miejsca. J Infect Dis 2008; 197: 787-794
Crossref Web of Science Medline
5. Nielson CM, Schiaffino MK, Dunne EF, Salemi JL, Giuliano AR. Powiązania między męską anogenitalną infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego i obrzezaniem za pomocą miejsca anatomicznego pobranego z próbki i liczby partnerów płci żeńskiej w ciągu całego życia. J Infect Dis 2009; 199: 7-13
Crossref Web of Science Medline
Tobian i in. obecne dowody na ochronne działanie obrzezania mężczyzn przeciwko HSV typu 2 (HSV-2) i infekcji HPV, podkreślając jego przydatność jako interwencji publicznej służby zdrowia. W Afryce subsaharyjskiej około 30 milionów ludzi nie jest obrzezanych, a nie jest jasne, jak zwiększyć obrzezanie, gdy brakuje pracowników służby zdrowia. Potencjalne podejście obejmuje delegowanie procedury do niefizycznych dostawców usług medycznych, stosowanie wysokowydajnych modeli chirurgicznych oraz korzystanie z wizytujących lekarzy w celu uzupełnienia lokalnych zasobów. Brak dyskusji dotyczy urządzeń do obrzezania mężczyzn w celu skrócenia czasu operacji, częstości powikłań i czasu leczenia ran. Z jednorazowymi urządzeniami, które pozostają na penisie przez kilka dni, szwy na hemostazę i zamknięcie skóry (które są czasochłonnymi częściami operacji) są niepotrzebne Chociaż konieczne jest usunięcie urządzenia, takie podejście może zaoszczędzić czas, umożliwić wyższą przepustowość i ułatwić rozwój usług. Urządzenia z obrzezankami męskimi są z powodzeniem stosowane u niemowląt i młodych chłopców; kilka urządzeń jest dostępnych w rozmiarach dla dorosłych. Badania mające na celu ocenę niezawodności, bezpieczeństwa, akceptowalności i opłacalności takich urządzeń do stosowania w miejscach, w których występuje wysokie rozpowszechnienie zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV), powinny być priorytetem.
Renee Ridzon, MD
Kanwarjit Singh, MD
Bill i Melinda Gates Foundation, Seattle, WA 98109
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Zgadzamy się ze Sztormami, że obrzezani mężczyźni mają mniej HPV na prąciu żołędzi niż mężczyźni nieobrzezani. Jednak nie zgadzamy się, że jest to nastawienie do pobierania próbek; raczej uważamy, że jest to efekt biologiczny usuwania napletka. W badaniu cytowanym przez Storms, Weaver i in. odkryli, że napletek nieobrzezanych mężczyzn, w porównaniu z innymi miejscami, miał najwyższe rozpowszechnienie HPV. W związku z tym usunięcie napletka może spowodować zmniejszenie transportu prącia przez HPV; potwierdza to stwierdzenie, że klirens HPV prącia jest szybszy u obrzezanych mężczyzn.1 Badanie w Południowej Afryce, w którym stosowano próbki wymazów z cewki moczowej, wykazało skuteczność obrzezania w zmniejszaniu HPV2, która była prawie identyczna z obserwowaną w badaniu. w Rakai, Uganda. Dodatkowo, badania obserwacyjne z użyciem zbiorczych próbek z wielu miejsc prącia wykazały niższy wskaźnik HPV u obrzezanych mężczyzn niż u nieobrzezanych mężczyzn3; odkrycie to jest poparte kilkoma innymi badaniami obserwacyjnymi, które wykorzystywały różne procedury pobierania próbek. Storms przedstawia skorygowaną ocenę skuteczności obrzezania w zapobieganiu HPV, zakładając różnicę w wykrywaniu HPV u obrzezanych i nieobrzezanych mężczyzn. Jednak ta korekta biologicznego efektu obrzezania na HPV wiąże się z przyczyną i skutkiem i powoduje niedające się zinterpretować niedoszacowanie skuteczności.
W odniesieniu do argumentu Storma, że dostosowanie do posturgicznej abstynencji seksualnej mogło zmniejszyć skuteczność obrzezania w zapobieganiu zakażeniu HSV-2: nie jest jasne, w jaki sposób uzyskano te szacunki. Leczenie rany potwierdzono u 85,0% mężczyzn 4 tygodnie po zabiegu iu 95,8% mężczyzn w 6 tygodni po operacji. Mężczyźni mieli powstrzymać się od stosunku płciowego do czasu potwierdzenia gojenia się ran, a więc dostosować się do tego okresu abstynencji seksualnej, szacujemy, że częstość zakażenia HSV-2 wynosiłaby 4,2 na 100 osobo-lat (114 z 2714 osobolat) w interwencji grupa i 5,4 na 100 osobolat (153 z 2851 osobolat) w grupie kontrolnej (P = 0,02). Wyniki te, w połączeniu z próbą w Afryce Południowej, która wykazała redukcję w nabywaniu HSV-2, 4 wskazują, że obrzezanie jest skuteczne w zapobieganiu heteroseksualnie nabytemu zakażeniu HSV-2.
Jak zauważyli Ridzon i Singh, dowody z trzech testów obrzezania mężczyzn pokazujących zmniejszone pozyskiwanie wirusa HIV oraz z dwóch badań wykazujących redukcję w nabywaniu HSV-2 i HPV zapewnia wsparcie dla korzyści dla zdrowia publicznego wynikających z tej procedury.
Aaron AR Tobian, MD, Ph.D.
Johns Hopkins University, Baltimore, MD 21205
David Serwadda, M.Med., MPH
Uniwersytet Makerere, Kampala, Uganda
Ronald H. Gray, MD, M.Sc.
Johns Hopkins University,
[podobne: chirurgiczne usuwanie ósemek, program stomatologiczny, dentysta płock ]
Powiązane tematy z artykułem: chirurgiczne usuwanie ósemek dentysta płock program stomatologiczny