Przypadek 11-2009: Człowiek z gorączką, bólem głowy, wysypką i wymiotami

Wysiękowa wysypka pęcherzykowa. Wysypka u pacjenta z ostrym zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) wykazuje powiększenie się pęcherzyków (wstawka, białe strzałki).
W ewidencji przypadku mężczyzny z gorączką i wysypką (problem z 9 kwietnia), jednoznaczne rozpoznanie stanowiło jedno ostre zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Wysypka w ostrej infekcji HIV jest powszechnie opisywana jako plamka grudkowo-móżdżkowa.2 Autorzy zauważają, że wysypka u tego pacjenta była nieprzeprowadzona, dlatego wykluczono zakażenie wirusem ospy wietrznej-półpaśca (VZV). Z drugiej strony nie można wykluczyć ostrego zakażenia HIV w obecności wysypki pęcherzykowej. Ocenialiśmy 28-letniego mężczyznę z gorączką i rozlanym wykwitem pęcherzykowym związanym z niektórymi krostkowymi i skorupowymi zmianami (ryc. 1). Rozpoznanie kliniczne ospy wietrznej wykonano, ale analiza serologiczna nie potwierdziła pierwotnej infekcji VZV, a wysypka ustąpiła bez leczenia przeciwwirusowego. Ostre zakażenie HIV podejrzewano i diagnozowano na podstawie ilościowej analizy HIV RNA (5 milionów kopii na mililitr) z negatywnymi testami serologicznymi przeciwko HIV.
Ostre zakażenie HIV może mieć protonowe prezentacje kliniczne i zgłaszane jest wysokie ryzyko błędnego rozpoznania.3 Ten zespół powinien być włączony do diagnostyki różnicowej wysypki podobnej do ospy wietrznej.
Dr Cosmo Del Borgo, Ph.D.
Fabrizio Soscia, MD
SM Goretti Hospital, 04100 Latina, Włochy
to
Claudio M. Mastroianni, MD, Ph.D.
Uniwersytet La Sapienza, 04100 Latina, Włochy
3 Referencje1. Case Records of Massachusetts General Hospital (Case 11-2009). N Engl J Med 2009; 360: 1540-1548
Full Text Web of Science Medline
2. Kahn JO, Walker BD. Ostre zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności typu 1. N Engl J Med 1998; 339: 33-39
Full Text Web of Science Medline
3. Weintrob AC, Giner J, Menezes P, i in. Nieczęsta diagnoza pierwotnego zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności: utracone możliwości w warunkach ostrej opieki. Arch Intern Med 2003; 163: 2097-2100
Crossref Web of Science Medline
W przypadku pacjenta z ostrym zakażeniem HIV decyzja o rozpoczęciu terapii przeciwretrowirusowej była niewłaściwa. Jego lekarz powinien zamówić i oczekiwać wyników testu na lekooporność przed wybraniem składników schematu leczenia. Chociaż ten monogamiczny pacjent najprawdopodobniej został zarażony przez partnera, który nie otrzymał wcześniej leczenia, partner ten (który prawdopodobnie był nosicielem HIV przez 4 lata) mógł zostać zarażony odpornym na leki szczepem. Stwierdzono, że mutacje powodujące oporność na lek utrzymują się przez wiele lat pomimo braku presji selekcyjnej.1 Dwa z trzech leków stosowanych w schemacie leczenia tego pacjenta, efawirenzu i emtrycytabiny, mają niskie bariery genetyczne oporności. Gdyby nawet jedna mutacja była obecna, populacja wirusa szybko uzyskałaby oporność na całą kombinację leczenia. Biorąc pod uwagę, że przewlekłe zakażenie HIV jest tak łatwe w zarządzaniu, klinicyści powinni unikać pośpiechu w leczeniu ostrego pierwotnego zakażenia. Zalecenia dotyczące leczenia zdecydowanie zalecają uzyskanie podstawowych testów oporności na leki.2
Steven Leiner, NP
Centrum Medyczne Mission Sanctuary, San Francisco, CA 94110
com
2 Referencje1 Shulman NS, Zolopa AR. Odporność. W: AAHIVM Podstawy medycyny HIV. Washington, DC: American Academy of HIV Medicine, 2007: 781-808.

2. Panel dotyczący wytycznych antyretrowirusowych dla dorosłych i młodzieży. Wytyczne dotyczące stosowania leków przeciwretrowirusowych u dorosłych i młodzieży zakażonych HIV-1. Waszyngton, DC: Departament Zdrowia i Opieki Społecznej, 3 listopada 2008. (Dostęp do 25 czerwca 2009 r., Pod adresem http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf.)

Odpowiedź
Dyskutant i odpowiedź kolegi: Ostra infekcja HIV może objawiać się wieloma objawami. Najczęstszą wysypką jest erupcja grudkowo-plamkowa, opisana w naszym przypadku. Jednakże możliwe są inne prezentacje, szczególnie jeśli pacjent ma współistniejące wtórne zakażenie, takie jak kiła lub infekcja VZV. Ponowna aktywacja ukrytej, przewlekłej infekcji wirusowej nie byłaby zaskakująca, biorąc pod uwagę przejściową immunosupresję związaną ze spadkiem liczby komórek T CD4 +, co jest typowe dla ostrego zakażenia HIV. W interesującym przypadku opisanym przez Del Borgo i wsp., Nie jest pewne, czy pacjent miał tylko ostry HIV, czy równoczesną erupcję VZV, co sugerują odkrycia skóry. Największa wydajność diagnostyczna pochodziłaby z hodowli wirusowej lub bezpośredniego przeciwciała fluorescencyjnego z aktywnej zmiany skórnej, niezależnie od wyników analizy serologicznej VZV. W obu przypadkach zmiany mogły zostać wyleczone bez konkretnej terapii przeciwwirusowej.
Leiner zastanawia się, czy powinniśmy poczekać, aż wyniki testów odporności na leki będą dostępne przed rozpoczęciem terapii antyretrowirusowej. Zamawialiśmy dla naszego pacjenta testy oporności na leki, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi leczenia.2 Jednak zdecydowaliśmy się rozpocząć terapię w oczekiwaniu na wyniki z następujących powodów. Po pierwsze, wiedzieliśmy, że jego prawdopodobny partner źródłowy ma wirusa wrażliwego na leki, który poinformował o naszej decyzji wyboru schematu opartego na efawirenzu. Gdybyśmy nie znali wrażliwości na leki partnera źródłowego, rozważalibyśmy schemat oparty na inhibitorach proteazy (który ma wyższą genetyczną barierę dla oporności) podczas oczekiwania na wyniki genotypowe, zgodnie z zaleceniami leczenia. Po drugie, zazwyczaj otrzymujemy wyniki genotypowe w ciągu 2 do 3 tygodni. Terapię u tego pacjenta rozpoczęto, oczekując, że wkrótce otrzymamy tę informację, co pozwoli nam szybko dostosować schemat w razie potrzeby. Po trzecie, pacjent cierpiał na ciężkie i ciągłe objawy przedmiotowe i podmiotowe zapalenia opon mózgowych, które uważaliśmy za pomocne w przypadku wczesnego leczenia. Niektóre wytyczne sugerują rutynowe rozważenie ostrego leczenia HIV u pacjentów z neurologicznym zaangażowaniem.3 Wreszcie, opóźnienie w rozpoczęciu leczenia mogło spowodować upośledzenie ważnych limfocytów T CD4 +, które są szybko zubożone w ciągu kilku tygodni po zakażeniu.4, 5
Sigall K. Bell, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02115
harvard.edu
Rajesh T. Gandhi, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
5 Referencje1. Kahn JO, Walker BD. Ostre zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności typu 1. N Engl J Med 1998; 339: 33-39
Full Text Web of Science Medline
2 Hammer SM, Eron JJ Jr, Reiss P, i in. Leczenie antywirusowe zakażenia dorosłych wirusem HIV: zalecenia 2008 r. Z panelu International AIDS Society-USA. JAMA 2008; 300: 555-570
Crossref Web of Science Medline
3. Gazzard BG. Wytyczne British HIV
[więcej w: hiperinsulinizm, ssarusska instagram, wzgorek lonowy ]